PERSALINAN PERVAGINAM PASCA BEDAH SESAR (VAGINAL BIRTH AFTER CESAREAN)

BATASAN

VBAC adalah persalinan pervaginam pada penderita dengan riwayat bedah sesar pada kehamilan sebelumnya. Keberhasilan VBAC pada penderita dengan insisi segmen bawah rahim pada populasi umum sekitar 60 – 80%.

RIWAYAT VBAC

Dahulu ada anggapan bahwa sekali bedah sesar harus melahirkan dengan bedah sesar. Sejak mulai diperkenalkan insisi transversal rendah pada SBR yang memiliki risiko ruptura uteri lebih rendah 10 kali lipat dibanding dengan insisi vertikal pada uterus, mulai tahun 1980-an diperkenalkan VBAC. Wanita yang pernah melahirkan dengan bedah sesar, mempunyai dua kemungkinan untuk persalinan pada kehamilan berikutnya, yaitu bedah sesar ulang elektif atau mencoba untuk persalinan pervaginam. Sampai saat ini tidak ada penelitian yang membandingkan keamanan, komplikasi, dan morbiditas serta mortalitas pada bayi dan maternal diantara kedua cara persalinan tersebut.

KONTRAINDIKASI VBAC

1)      Kontraindikasi Mutlak:

a)      Komplikasi medis atau obstetrik yang melarang persalinan pervaginam.

b)      Ketidakmampuan untuk melakukan bedah sesar emergensi.

c)      Insisi uterus pada operasi sesar sebelumnya klasik / vertikal.

d)     Defek uterus pada fundus atau sekitar fundus akibat operasi sebelumnya (misalnya miomektomi yang melibatkan seluruh ketebalan uterus).

e)      Riwayat ruptura uteri sebelumnya.

2)      Kontraindikasi Relatif:

a)      Adanya parut multipel pada uterus (misalnya > 2 kali SC).

b)      Setiap faktor lain (yang tersebut di atas) yang berkaitan dengan risiko ruptura uteri lebih dari 1%.

Jika tidak didapatkan kontraindikasi, penderita dengan riwayat 1 kali bedah sesar segmen bawah rahim, dapat dianjurkan untuk melakukan VBAC dengan terlebih dahulu melakukan diskusi yang adekuat (informed consent) tentang manfaat dan risiko bagi maternal dan perinatal.

KRITERIA PENENTUAN PENDERITA UNTUK VBAC

Beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan dalam menentukan penderita untuk VBAC adalah:

a)      Menjalani satu kali bedah sesar insisi melintang rendah.

b)      Secara klinis memiliki pelvis yang adekuat.

c)      Tidak ada riwayat pembedahan uterus atau riwayat ruptura uteri.

d)     Adanya dokter kebidanan yang siap setiapp saat pada fase aktif persalinan dan mampu melakukan bedah sesar emergensi.

e)      Ada dokter anestesi dan personil kamar operasi untuk melakukan operasi sesar emergensi.

KOMPLIKASI

Ruptura uteri merupakan komplikasi yang paling sering pada VBAC, dan dipengaruhi oleh banyak faktor. Kemungkinan terjadinya ruptura pada wanita yang pernah melahirkan pervaginam dan menjalani 2 kali bedah sesar sekitar 0,5%, tidak lebih besar dibanding yang 1 kali bedah sesar.

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEBERHASILAN

Tingkat keberhasilan VBAC pada populasi umum pada wanita dengan riwayat insisi transversal rendah sekitar 60 – 80%. Faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasila atau kegagalan VBAC antara lain adalah:

a)      Riwayat persalinan pervaginal setelah bedah sesar.

b)      Indikasi bedah sesar sebelumnya.

c)      Jumlah operasi sesar sebelumnya.

d)     Obesitas maternal.

e)      Makrosomia janin.

f)       Status kematangan serviks.

g)      Induksi atau augmentasi persalinan.

h)      Tipe insisi uterus.

i)        Usia maternal.

PENGELOLAAN

Pasien dengan kontraindikasi untuk melakukan VBAC, harus dilakukan bedah sesar ulang elektif pada kehamilan 39 minggu, atau dapat dilakukan lebih awal jika telah terjadi persalinan atau adanya indikasi khusus yang lain.

1)      Konseling pasien

VBAC dapat dianjurkan kepada pasien dengan riwayat 1 kali bedah sesar dengan insisi SBR dengan informed consent yang baik. Keberhasilan VBAC sekitar 60 – 80%. Risiko komplikasi perinatal yang serius secara keseluruhan sekitar 1:2000 VBAC, yang sedikit lebih besar dibanding Bedah Sesar ulang. Keputusan untuk melakukan VBAC atau tidak  “tergantung pada pasien” setelah konsling yang baik.

2)      Pendidikan prenatal

Pendidikan prenatal secara individual yang dilakukan untuk menghindari persalinan dengan bedah sesar, tidak meningkatkan tingkat keberhasilan VBAC.

3)      Consent

4)      Presentasi bukan kepala

Pada presentasi bukan kepala, dapat dilakukan versi eksternal sefalik (ECV) dengan aman pada wanita dengan riwayat bedah sesar. Tingkat keberhasilan ECV sama atau setingkat lebih tinggi pada wanita dengan riwayat SC dibanding yang tidak SC. Jika ECV berhasil dilakukan tingkat keberhasila VBAC sekitar 65 – 75%.

5)      Pemeriksaan USG pada SBR

Tidak ada wanita yang memiliki ketebalan SBR > 4,5 mm mengalami dehiscence atau ruptura, sedangkan proporsi komplikasinya akan meningkat jika ketebalan SBR berkurang, dan jika didapatkan ketebalan SBR < 3,5 mm atau ditemukan adanya defek lebih menguntungkan dilakukan bedah sesar ulang.

6)      Kepentingan untuk mengurangi risiko

Untuk mengurangi risiko VBAC, hal yang berikut harus siap setiap (siap 24 jam dalam seminggu) saat melakukan VBAC, yaitu: dokter kebidanan yang berpengalaman, dokter anestesia, perawat dan personil kamar operasi, kemampuan untuk melakukan bedah sesar emergensi.

7)      Deteksi ruptura intrapartum

a)      Gangguan FHR sering terjadi, meskipun tidak selalu, sebagai tanda adanya ruptura sekitar 55 – 85%. Meskipun gangguan FHR dapat sebabkan oleh penyebab yang lain, akan tetapi adanya gangguan FHR pada kasus dengan riwayat bedah sesar kemungkinan ruptur harus dipertimbangkan.

b)      Adanya nyeri pada daerah di atas bekas parut uterus merupakan prediktor yang buruk. Pemakaian epidural anestesi biasanya tidak menutupi gejala ruptura.

c)      Hilangnya / tidak terabanya bagian bawah janin secara bermakna, terutama pada kala dua mungkin terjadi akibat ruptura, tetapi manfaatnya terbatas.

d)     Tidak ada data yang cukup untuk menilai manfaat eksplorasi uterus pasca persalinan pasca bedah sesar yang berhasil.

8)      Cost-effectiveness

Keberhasilan melakukan persalinan pervaginam pasca bedah sesar, akan mengurangi besarnya biaya yang diperlukan dibanding dengan melakukan bedah sesar ulang.

DAFTAR PUSTAKA

1.      Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Prior cesarean delivery. In: Williams Obstetric. 23rd Ed. McGrawHill Medical, New York, 2010.

2.      Ness A. Vaginal birth after cesarean. In: Berghella V. Obstetric evidence based guidelines. Series in Maternal Fetal Medicine. Informa healthcare, UK, 2007.

3.      Martel MJ, MacKinnon CJ. Guidelines for vaginal birth after previous cesarean birth. SOGC Clinical Practice Guidelines. JOGC, Februari 2005.