Senin, 16 Desember 2013

Sampling and sampling distributions

 Sumber : Book Petrie&Sabine, Medical Statistics at a Glance

Why do we sample?
In statistics, a population represents the entire group of individuals in whom we are interested. Generally it is costly and labourintensive to study the entire population and, in some cases, may be impossible because the population may be hypothetical (e.g.patients who may receive a treatment in the future). Therefore we collect data on a sample of individuals who we believe are representative of this population (i.e. they have similar characteristics to the individuals in the population), and use them to draw conclusions (i.e. make inferences) about the population. When we take a sample of the population, we have to recognize that the information in the sample may not fully reflect what is true in the population. We have introduced sampling error by studying only some of the population. In this chapter we show how to use theoretical probability distributions (Chapters 7 and 8) to quantify this error.

Obtaining a representative sample
Ideally, we aim for a random sample. Alist of all individuals from the population is drawn up (the sampling frame), and individuals are selected randomly from this list, i.e. every possible sample of a given size in the population has an equal probability of being chosen. Sometimes, we may have difficulty in constructing this list or the costs involved may be prohibitive, and then we take a convenience sample. For example, when studying patients with a particular clinical condition, we may choose a single hospital, and investigate some or all of the patients with the condition in that hospital. Very occasionally, non-random schemes, such as quota
sampling or systematic sampling, may be used. Although the statistical tests described in this book assume that individuals are selected for the sample randomly, the methods are generally reasonable as long as the sample is representative of the population.

Point estimates
We are often interested in the value of a parameter in the population (Chapter 7), e.g. a mean or a proportion. Parameters are usually denoted by letters of the Greek alphabet. For example, we usually
refer to the population mean as m and the population standard deviation as s. We estimate the value of the parameter using the data collected from the sample. This estimate is referred to as the sample statistic and is a point estimate of the parameter (i.e. it takes a single value) as opposed to an interval estimate (Chapter 11) which takes a range of values.

Sampling variation
If we take repeated samples of the same size from a population, it is unlikely that the estimates of the population parameter would be exactly the same in each sample. However, our estimates should all be close to the true value of the parameter in the population, and the estimates themselves should be similar to each other. By quantifying the variability of these estimates, we obtain information on the precision of our estimate and can thereby assess the sampling error. In reality, we usually only take one sample from the population.
However, we still make use of our knowledge of the theoretical distribution of sample estimates to draw inferences about the population parameter.

Sampling distribution of the mean
Suppose we are interested in estimating the population mean; we could take many repeated samples of size n from the population, and estimate the mean in each sample. Ahistogram of the estimates of these means would show their distribution (Fig. 10.1); this is the sampling distribution of the mean. We can show that:
• If the sample size is reasonably large, the estimates of the mean follow a Normal distribution, whatever the   distribution of the original data in the population (this comes from a theorem known as the Central Limit Theorem).
• If the sample size is small, the estimates of the mean follow a Normal distribution provided the data in the population follow a Normal distribution.
• The mean of the estimates is an unbiased estimate of the true mean in the population, i.e. the mean of the estimates equals the true population mean.
• The variability of the distribution is measured by the standard deviation of the estimates; this is known as the standard error of the mean (often denoted by SEM). If we know the population standard deviation (s), then the standard error of the mean is given by:
When we only have one sample, as is customary, our best estimate of the population mean is the sample mean, and because we rarely know the standard deviation in the population, we estimate the standard
error of the mean by:
where s is the standard deviation of the observations in the sample (Chapter 6). The SEM provides a measure of the precision of our estimate.

Interpreting standard errors
• Alarge standard error indicates that the estimate is imprecise.
• Asmall standard error indicates that the estimate is precise.
The standard error is reduced, i.e. we obtain a more precise estimate, if:
• the size of the sample is increased (Fig. 10.1);
• the data are less variable.

SD or SEM?
Although these two parameters seem to be similar, they are used for different purposes. The standard deviation describes the variation in the data values and should be quoted if you wish to illustrate variability
in the data. In contrast, the standard error describes the precision of the sample mean, and should be quoted if you are interested in the mean of a set of data values.
SEM =s n
SEM =s n
10 Sampling and sampling distributions Sampling and sampling distributions Sampling and estimation 27

Sampling distribution of the proportion
We may be interested in the proportion of individuals in a population who possess some characteristic. Having taken a sample of size n from the population, our best estimate, p, of the population proportion, p, is given by:
where r is the number of individuals in the sample with the characteristic. If we were to take repeated samples of size n from our population and plot the estimates of the proportion as a histogram, the p = r n
resulting sampling distribution of the proportion would approximate a Normal distribution with mean value, p. The standard deviation of this distribution of estimated proportions is the standard error of the proportion. When we take only a single sample, it is estimated by:
This provides a measure of the precision of our estimate of p; a small standard error indicates a precise estimate.

Kamis, 29 November 2012

PERDARAHAN POST PARTUM


PERDARAHAN POST PARTUM

BATASAN
Perdarahan post partum adalah perdarahan yang melebihi 500 ml (pada persalinan pervaginam) atau melebihi 1000 ml (pada persalinan dengan bedah sesar) yang terjadi setelah bayi lahir (Williams Obstetrics menggunakan batasan perdarahan yang terjadi setelah kala III lengkap). Perdarahan post partum dapat mulai terjadi sebelum maupun setelah terlepasnya plasenta. Disebut perdarahan post partum primer jika perdarahan post partum terjadi dalam 24 jam, jika terjadi setelah 24 jam tetapi sebelum 12 minggu post partum disebut perdarahan post partum sekunder.
Untuk kepentingan klinik, setiap kehilangan darah yang berpotensi menyebabkan instabilitas hemodinamik ibu harus dianggap sebagai perdarahan post partum.

PATOFISIOLOGI
Secara normal, setelah bayi lahir uterus akan mengecil secara mendadak dan akan berkontraksi untuk melahirkan plasenta, menghentikan perdarahan yang terjadi pada bekas insersi plasenta dengan menjepit pembuluh darah (disebut “living ligatures of the uterus”) pada tempat tersebut. Apabila mekanisme ini tidak terjadi atau terdapat sesuatu yang menghambat mekanisme ini (adanya sisa plasenta, adanya selaput plasenta yang tertinggal, adanya bekuan darah, dsb.) akan terjadi perdarahan akibat lumen pembuluh darah pada bekas insersi plasenta tidak tertutup atau tertutup tidak optimal. Perdarahan juga dpat terjadi akibat adanya robekan pada jalan lahir, dan gangguan pembekuan darah.

GEJALA KLINIS
Penyebab terjadinya perdarahan post partum, secara mudah adalah 4-T:
a)      Tonus        : atonia uteri, kandung kemih yang over distensi.
b)      Tissue        : retensi plasenta (sisa plasenta) dan bekuan darah.
c)      Trauma      : perlukaan pada vagina, serviks, atau uterus.
d)     Trombin    : gangguan pembekuan darah (bawaan atau didapat).

FAKTOR RISIKO
Faktor risiko untuk terjdinya perdarahan post partum adalah: kehamilan pertama kali, ibu gemuk, bayi besar, kehamilan kembar, persalinan lama atau persalinan dengan augmentasi, dan perdarahan antepartum. Paritas tinggi bukan faktor risiko yang kuat. Yang penting untuk diingat adalah: perdarahan post partum primer bahkan sering terjadi pada wanita risiko rendah, yang sering tidak diperkirakan.

PENGELOLAAN PERDARAHAN POST PARTUM PRIMER
a)      Mintalah bantuan apabila menghadapi kejadian ini (perlu pendekatan multidisipliner). Pasanglah infus dengan jarum besar (jika belum terpasang) untuk menjamin sirkulasi yang adekuat dan untuk memudahkan memasukkan obat-obatan, sebelum sirkulasi menjadi kolaps.
b)      Lakukan pijat uterus (masase uterus) sampai berkontraksi baik. Banyak bukti yang mendukung bahwa “masase uterus” dapat mencegah terjadinya perdarahan post partum akibat atonia uterus.
c)      Identifikasi adanya laserasi jalan lahir dan lakukan perbaikan. Tempatkan jahitan pertama kali setidaknya 1 cm di atas ujung luka. Lakukan pengamatan daerah yang akan dijahit dengan adekuat, jika perlu penjahitan dilakukan di kamar operasi.
d)     Lakukan eksplorasi rongga rahim untuk memastikan tidak adanya laserasi uterus dan menjamin tidak adanya sisa plasenta dan bekuan darah dalam rongga rahim.
e)      Ambilah contoh darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan jumlah trombosit, golongan darah, fibrinogen, produk-produk pemecahan fibrin, prothrombin time, dan partial prothrombin time.
f)       Berikan uterotonika:
1)      Oksitosin 20 – 80 UI dalam 1000 cc NaCl / RL secara drip. Pemberian 20 U oksitosin dalam 1000 ml NaCl / RL cukup efektif jika diberikan dengan secara drip dengan dosis 10 ml/ menit (20 mU oksitosin per menit) yang disertai dengan masase uterus yang efektif; dan atau
2)      Misoprostol 800 – 1000 ug (4 – 5 tablet) secara rektal. Misoprostol dapat diberikan sebagai alternatif pada persalinan pervaginam jika oksitosin tidak tersedia.
3)      Methil ergometrin 0,2 mg secara IM (jangan diberikan pada penderita darah tinggi) setiap 2 – 4 jam, dan atau
4)      Carboprost tromethamine (jika tersedia) 0,25 mg IM setiap 15 – 90 menit. Dosis maksimal 2 mg (jangan diberikan pada penderita asthma).
Pemberian misoprostol 800 ug secara rektal biasanya dipergunakan sebagai “obat lini pertama” untuk pengelolaan perdarahan post partum, oleh karena secara bermakna menurunkan risiko kemungkinan tetap adanya perdarahan setelah intervensi. Akan tetapi tidak ada cukup bukti untuk menunjukkan bahwa misoprostol lebih baik dibanding dengan kombinasi oksitosin dan ergometrin saja dalam pengelolaan perdarahan post partum.  Juga tidak cukup bukti untuk menentukan kombinasi obat terbaik, cara pemberian, dan dosis obat dalam pengelolaan perdarahan post partum.
g)      Pasang kateter menetap untuk memantau produksi urine.
h)      Jika dicurigai adanya retensi sisa plasenta, dapat dilakukan kuretase.
i)        Jika diperlukan dapat diberikan transfusi darah dan produk darah.
j)        Tetap monitor penderita, jangan ditinggalkan sendirian.

PENGELOLAAN PERDARAHAN POST PARTUM SEKUNDER
Sampai saat ini tidak ada informasi penelitian secara RCTs (randomised controlled trials) untuk pengelolaan perdarahan post partum sekunder.

PADA KASUS TIDAK RESPONSIF TERHADAP OXYTOCIN
Perdarahan yang masih tetap berlangsung setelah pemberian oksitosin berulangkali, mungkin disebabkan oleh adanya laserasi jalan lahir. Segera lakukan langkah-langkah yang berikut:
1)      Lakukan kompresi bimanual.
2)      Cari bantuan tenaga.
3)      Pasang infus jalur ke dua dengan jarum yang besar, sehingga drip oksitosin tetap dapat diberikan, dan dapat diberikan cairan lain/darah melalui infus yang ke dua. Oleh karenanya setiap pasien obstetri harus diketahui golongan darahnya sebelum persalinan. Pada kondisi sangat darurat, golongan darah “O” dengan golongan “Rhesus Negatif” dapat diberikan.
4)      Lakukan ekplorasi rongga rahim kembali untuk memastikan tidak adanya sisa plasenta, tidak adanya bekuan darah, dan laserasi uterus/robekan uterus.
5)      Lakukan eksplorasi jalan lahir untuk memastikan tidak adanya robekan serviks dan vagina. Lakukan penjahitan secara benar jika ditemukan laserasi jalan lahir.
6)      Lakukan pemasangan kateter menetap untuk memantau produksi urine.
7)      Pada kasus yang tetap tidak memberikan respon terapi dengan langkah-langkah di atas, pertimbangkan untuk melakukan intervensi pembedahan. Tindakan yang dapat dilakukan: mengikat arteria uterina, mengikat arteria iliaka interna, melakukan kompresi uterus dengan tehnik B-Lynch, penggunaan tampon uterus atau dengan mempergunakan Foley kateter 24F yang kemudian diisi dengan 60 – 80 NaCl (pada penderita yang menginginkan  fertilitasnya dipertahankan). Tindakan tersebut dapat dikombinasikan sebelum memutuskan untuk melakukan histerektomi.

PENYULIT
Penyulit yang dapat terjadi pada perdarahan post partum adalah: syok hipovolemik, DIC, gagal ginjal, gagal hati, ARDS, dan kematian penderita.


DAFTAR PUSTAKA
1.      Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Obstetrical hemmorrhage. In: Williams Obstetric. 23rd Ed. McGrawHill Medical, New York, 2010.
2.      Crawford JT, Tolosa JE. Abnormal third stage of labor. In: Berghella V. Obstetric evidence based guidelines. Series in Maternal Fetal Medicine. Informa healthcare, UK, 2007.
3.      Hofmeyr  GJ, Neilson JP, Alfirevic Z, Crowther CA, Gulmezoglu AM, Hodnett ED, Gyte GML, Duley L. A cochrane pocketbook. Pregnancy and childbirth. John Wiley and Son Ltd. The Cochrane Collaboration. 2008.
4.      Thorp JM, Jr. Clinical aspects of normal and abnormal labor. In: Creasy RK, Resnik R, Iams JD, Lockwood CJ, Moore TR. Creasy and Resnik’s maternal – fetal medicine. Principles and practice. 6th Ed. Saunders elsevier, 2009. p 691 – 717.
5.      Leduc D, senikas V, Lalonde AB. Activemanagement of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage. SOGC Clinical Practice Guideline. JOGC, Oktober 2009. p 980 – 93.

Jumat, 16 November 2012

KEHAMILAN POSTTERM


KEHAMILAN  POSTTERM

BATASAN
Kehamilan postterm adalah kehamilan yang berlangsung  lebih atau sama dengan 42 minggu, atau lebih dari 294 hari, atau lebih dari atau sama dengan 14 hari dari hari perkiraan  persalinan. Batasan postdate dipergunakan untuk kehamilan yang berlangsung lebih dari atau sama dengan 40 minggu, atau melebihi atau sama dengan 280 hari dari hari perkiraan persalinan. Akan tetapi batasan postdate merupakan batasan yang buruk dan sebaiknya tidak dipergunakan.

PATOFISIOLOGI
Kebanyakan penyebab kehamilan postterm adalah kesalahan dalam menentukan usia kehamilan, oleh karena kesalahan dalam mengingat kembali HPHT atau karena ovulasi yang mundur. Faktor risiko yang berkaitan dengan postterm adalah:
a)      HPHT yang salah
b)      Riwayat kehamilan post term
c)      Nuliparitas
d)     Siklus haid yang panjang, lebih dari 28 hari, tanpa konfirmasi USG pada awal kehamilan
e)      Defisiensi sulfatase plasenta
f)       Janin anencephalus (jika tidak disertai adanya hidramnion)
g)      Janin laki-laki

INSIDENSI
Kejadian kehamilan postterm sekitar 7%. Menurut Divon dan Feldman-Leidner (2008) kejadiannya berkisar antara 4 sampai 19%. Kejadian kehamilan postterm dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain: tingkat pendidikan masyarakat, frekuensi persalinan preterm, frekuensi induksi persalinan, frekuensi bedah sesar elektif, pemakaian ultrasonografi untuk menentukan usia kehamilan, batasan kehamilan postterm itu sendiri (umur kehamilan 41 atau 42 minggu).

DIAGNOSIS BANDING
Kesalahan dalam menentukan usia kehamilan.


PENGELOLAAN
Konseling prekonsepsi dan Pencegahan
Oleh karena adanya kemungkinan berulangnya kehamilan postterm pada wanita dengan riwayat kehamilan postterm sebelumnya, segala usaha harus dilakukan untuk mencegah kejadian kehamilan postterm.
Ultrasonografi (USG) rutin. Pemeriksaan USG rutin pada kehamilan sebelum 20 minggu dapat mengurangi kejadian kehamilan postterm sekitar 32 – 39% dan menurunkan induksi persalinan dengan indikasi postterm.
Stripping of the membrane. Apabila dilakukan pada kehamilan setelah 41 minggu, dan dilakukan setiap 48 jam, dapat menurunkan risiko kehamilan postterm dari 41% menjadi 23%. Akan tetapi tindakan ini menyebabkan ketidaknyamanan penderita, dan kadang disertai adanya komplikasi perdarahan dan kontraksi yang irreguler, meskipun tidak berkaitan dengan terjadinya komplikasi postterm.
Breast and nipple stimulation. Perangsangan payudara dan puting susu yang dilakukan mulai kehamilan 39 minggu belum ada data penelitian yang cukup mendukung, akan tetapi nampaknya dapat menurunkan kejadian postterm sekitar 48%.

Intervensi antepartum
Secara umum dapat diterima bahwa diperlukan intervensi antepartum apabila telah ditetapkan diangnosis sebagai kehamilan postterm. Intervensi yang dilakukan dapat berupa induksi persalinan atau melakukan serangkaian test pemantauan janin antepartum. Sampai saat ini kapan waktu yang tepat untuk intervensi ataupun tipe intervensi itu sendiri masih belum ada kesepakatan pendapat.
a)      Antenatal fetal surveillance: postterm merupakan indikasi yang umum untuk dilakukan monitoring janin periode antenatal, meskipun manfaat tindakan ini belum diebaluasi dengan penelitian random prospektif. Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah: NST dengan penilaian cairan amnion, biofisikal profile atau midifikasi BPP, oxytosin challenge test, atau kombinasi dari metode tersebut.
b)      Waktu persalinan: Janin lebih baik dilahirkan apabila risiko yang dihadapi janin lebih besar bila kehamilan tetap dilanjutkan dibanding risiko jika bayi dilahirkan. Faktor yang harus dipertimbangkan sebelumnya adalah:
1.      Hasil penilaian janin antepartum. Segera lahirkan janin apabila didapatkan bukti adanya gangguan kesejahteraan janin dan oligohidramnion. Oligohidramnion dapat disebabkan karena insufisiensi fetoplasental dan dapat menyebabkan terjadinya kompresi tali pusat, dengan akibat hipoksemia janin intermiten, keluarnya mekoneum, atau aspirasi mekoneum.
2.      Kematangan dari serviks uteri.
3.      Usia kehamilan. Kebanyakan ahli saat ini melakukan induksi persalinan pada usia kehamilan antara 41 – 42 minggu, dan kehamilan tidak akan dibiarkan berlangsung sampai 43 minggu.
4.      Pilihan ibu hamil, setelah mendiskusikan risiko, manfaat, dan alternatif pengelolaan ekspektatif dengan pemantauan antepartum dibanding dengan induksi persalinan.
5.      Ada tidaknya kontra indikasi untuk induksi persalinan. (Indikasi dan kontra indikasi persalinan dapat dilihat pada pembahasan induksi persalinan).

PENYULIT
Kehamilan postterm berkaitan dengan risiko mortalitas dan morbiditas bagi ibu dan janin.
1)      Risiko bagi JANIN:
a)      Mortalitas perinatal meningkat 2 kali lipat setelah usia kehamilan > 42 minggu dibanding kehamilan aterm, meningkat 4 kali lipat pada kehamilan 43 minggu, dan meningkat 5 – 7 kali lipat pada kehamilan 44 minggu.
b)      Insufisiensi fetoplasental.
c)      Asfiksia (dengan atau tanpa mekoneum).
d)     Infeksi intrauterine.
e)      Janin makrosomia (dengan EFW > 4500 gram), yang dapat menyebabkan prolonged  labor, disproporsi sefalopelvik, distosia bahu.
f)       Fetal dysmaturity/postmaturity syndrome.
2)      Risiko bagi IBU:
Meningkatnya kejadian distosia persalinan, perlukaan perineum yang berat, kejadian bedah sesar, endometritis, perdarahan, dan penyakit tromboembolik.

DAFTAR PUSTAKA
1.      Moeloek FA, Nuranna L, Wibowo N, Purbadi S. Standar pelayanan medik. Obstetri dan Ginekologi. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Jakarta, 2002.
2.      Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Postterm pregnancy. In: Williams Obstetric. 23rd Ed. McGrawHill Medical, New York, 2010.
3.      Berghella V. Post term pregnancy. In: Berghella V. Obstetric evidence based guidelines. Series in Maternal Fetal Medicine. Informa healthcare, UK, 2007.
4.      Norwitz ER. The management of postterm pregnancy. Departement of obstetrics, gynecology, dan reproductive science, Yale-New Haven Hospital, New Haven, CT 06520.

Pages

Diberdayakan oleh Blogger.